INTERRUPCION DE LAS VIAS DE DOLOR CIRUGIA DE LUNA (LAPAROSCOPIC UTERINE NERVE ABLATION)

El dolor asociado a la menstruación (Dismenorrea - algomenorrea) es uno de los problemas mayores de la Endometriosis, de ahí que existan recursos inclusive quirúrgicos para eliminarlo.

La cirugía por vía Laparoscópica con la técnica de LUNA (Laparoscopic Uterine Nerve Ablation) o conocida como Ablación de Nervios Uterosacros, éstos son los responsables de el envío al cerebro de los estímulos dolorosos a nivel uterino.

En azul los nervios que conducen el dolor asociado a la menstruación.

Originalmente, Doyle utilizó la sección de los ligamentos uterosacros como un procedimiento quirúrgico abierto en mujeres con dolor pélvico crónico. Esta intervención se basaba en la descripción anatómica de la existencia de plexo nervioso y ganglios a nivel del ligamento uterosacro. La base teórica de esta intervención quirúrgica era que la interrupción de los nervios sensitivos aliviaran el dolor. En su artículo original, Doyle logró aliviar el dolor en un 95% en mujeres con dismenorrea primaria, utilizando la vía vaginal o abdominal. Debido al reciente incremento del uso de la laparoscopia como vía de acceso a la pelvis, el trabajo de Doyle se ha vuelto a retomar.

ABLACION LAPAROSCOPICA DEL NERVIO UTEROSACRO

Antes de la laparoscopia quirúrgica, debe realizarse una visualización de la pelvis y una identificación de las estructuras pélvicas y de posibles patologías. Una clara identificación de uterosacros es condición imprescindible. La hoja posterior del ligamento ancho debe ser visualizada buscando el curso de los uréteres que en raras ocasiones pueden estar muy cercanos a los uterosacros. Debe tenerse cuidado con las venas pélvicas, que a menudo descansan lateralmente a los uterosacros; si se lesionan accidentalmente, pueden causar problemas de sangrado. Los ligamentos uterosacros se identifican manipulando el útero hacia la derecha y hacia la izquierda, entonces se realiza la ablación con láser, cirugía monopolar o bipolar, dependiendo de la preferencia del cirujano. La ablación se iniciará tan cerca como sea posible de la cara posterior del cervix y se continuará un mínimo de 1cm a cada lado. El propósito del procedimiento es destruir las fibras nerviosas sensitivas y los ganglios secundarios que salen del útero a través del ligamento uterosacro.

Se puede realizar por un solo puerto a través de la cicatriz umbilical gracias a los instrumentos articulados y el SILS port.

¿ES EL LUNA EFECTIVO?

Para determinar la efectividad de LUNA se realizó una revisión sistemática en varias bases de datos electrónicas. Esta revisión tuvo en cuenta solo algunos estudios randomizados. El resultado de esta revisión reveló que en mujeres sin patología visible en la laparoscopia, el LUNA presentaba ventaja, mejorando la sintomatología dolorosa, comparado con la no realización de intervención quirúrgica.

En un estudio randomizado ,en mujeres con endometriosis se mostró resolución o mejoría del dolor durante 6 meses de seguimiento en 62% de mujeres.

ESTUDIO CLÍNICO LUNA

Actualmente se está llevando a cabo un estudio multicentro, prospectivo y randomizado acerca de la eficacia de LUNA. Las pacientes escogidas consienten formar parte del estudio donde en la laparoscopia diagnóstica, de manera randomizada se les ralizaba LUNA o nada. El seguimiento a corto o largo plazo se realiza por cuestionario. El dolor, la calidad de vida y la función sexual son los puntos principales para establecer la eficacia de LUNA. Todas las pacientes que acuden al ginecólogo con historia de dolor pélvico crónico de al menos 6 meses son invitadas a formar parte del estudio. El criterio de dolor pélvico crónico es dolor intermitente o crónico, cólico o fijo, incluyendo la dismenorrea, dispareunia y dolor intermenstrual que persiste durante al menos 6 meses. Durante la laparoscopia, las mujeres sin patología visible, endometriosis mínima ( American fertility

CONCLUSION

LUNA es una intervención quirúrgica que puede tener beneficio potencial en el tratamiento de mujeres con dolor pélvico crónico. Es un procedimiento relativamente simple, con poca morbilidad. Parece que se ha utilizado ampliamente a pesar de la falta de evidencia de su efectividad.

En combinación con otros procedimientos como la fulguración de los focos endometriósicos, eliminación de adherencias y el tratamiento farmacológico el pronóstico mejora.

Dr. Benjamin Gloria Avila

Especialista en Ginecologia y Obstetriciaen Puebla

Certificado por el Consejo Mexicano de Ginecologia y Obstetricia: 10088

Hospital Angeles Puebla  Consultorio 3510  piso 5

Av. Kepler 2143, Reserva Territorial Atlixcáyotl, 72190 Puebla, Pue.

Bayer lanza en España Visannette, tratamiento para la endometriosis

Visannette ofrece una opción terapéutica eficaz en la  reducción del dolor y las lesiones de la endometriosis, con un perfil de seguridad y tolerabilidad favorable que permite un uso a largo plazo.

Bayer acaba de introducir en España Visannette, un tratamiento específico para tratar la endometriosis por vía oral. Visannette contiene Dienogest, un gestágeno que aporta un perfil farmacológico único en su clase, y ha sido investigado sistemáticamente de forma amplia a través de un programa de desarrollo clínico específico en endometriosis.

La endometriosis es una enfermedad crónica, debilitante y dolorosa que se estima que afecta a una de cada diez mujeres en edad reproductiva, y para la que no existe una cura definitiva. Se caracteriza por la proliferación de tejido endometrial fuera del útero, que puede causar inflamación y la formación de tejido cicatricial, en las zonas en las que se adhiere el tejido anómalo, principalmente en la cavidad pélvica y la zona abdominal.

Las actuales opciones de tratamiento incluyen los tratamientos médicos para el alivio de los síntomas, la cirugía (extirpación de las lesiones endometriósicas) o la combinación de ambos. No obstante, ninguna de las terapias disponibles en la actualidad puede ofrecer una opción de tratamiento suficientemente eficaz, que a su vez sea segura y bien tolerada a largo plazo.

Visannette, actúa sobre el tejido endometrial inhibiendo su proliferación, mediante un mecanismo directo y un mecanismo indirecto, que suprime de forma moderada la producción de estrógenos del cuerpo, evitando el crecimiento del tejido endometrial estrogenodependiente. Esto consigue una reducción  significativa de los síntomas de dolor asociados a la endometriosis,

Más de 600 mujeres con endometriosis, han formado parte del programa de desarrollo clínico en el que Visannette ha demostrado ser altamente eficaz en el alivio del dolor causado por la endometriosis en comparación con placebo y ser tan eficaz como los análogos de la gonadotropina (GnRH), que actualmente se consideran como la terapia  de referencia. Los estudios también han mostrado que Visannette ofrece un alivio de  los síntomas más comunes de la endometriosis como la dismenorrea, el dolor pélvico y la dispareunia (dolor durante las relaciones sexuales), evitando los síntomas asociados a un estado hipoestrogénico (como sofocos o  reducción de la densidad mineral ósea) o síntomas androgénicos. Estos síntomas, típicos de otros tratamientos como los análogos de la gonadotropina o el danazol, tienen un impacto negativo sobre la tolerabilidad y la seguridad de estos fármacos, lo que supone una limitación para su uso a largo plazo.

Marcha mundial por Endometriosis

Press Release Contact: Sarah Sherwood 650-380-9102 For Immediate Release: January 13, 2014

THE "MILLION WOMEN MARCH FOR ENDEOMETRIOSIS" RECEIVING THOUSANDS OF REGISTRATIONS TO CREATE CALL TO ACTION IN WOMEN'S HEALTH
Grassroots Effort Draws Women and Their Families from Many Different U.S. and International Cities

Washington, DC — In a push for more public education and funding of women’s disorders that cause pain and infertility, an internationally coordinated effort called the Million Women March for Endometriosis will occur worldwide on Thursday, March 13, 2014, in dozens of international capitals, as well as on the National Mall in Washington, DC.

Approximately 7,000 women worldwide have been involved in preparing for the “Million Women March,” which began on Facebook and whose numbers have been growing steadily since the campaign started about eight months ago. An estimated 176 million women and girls have endometriosis, according to several different reproductive health organizations.

“Women who suffer from endometriosis wait on average more than six years before receiving an accurate diagnosis – that’s why the American Society for Reproductive Medicine is an advocate for the Million Woman March,” says Linda C. Giudice, MD, PhD, president of ASRM, “so women and their families can better manage their health.”

“As a strong advocate for women’s health and well-being, ACOG is proud to co-sponsor the Million Women March for Endometriosis,” said Jeanne A. Conry, MD, PhD, president of ACOG. “We need to find a cure for endometriosis and to develop non-invasive tests to diagnose this painful condition.”

The March will include awareness campaigns in Amsterdam, Belfast, Berlin, Brasilia, Buenos Aires, Copenhagen, Dublin, Helsinki, Kingston, Lisbon, London, Madrid, Oslo, Reykjavik, Rome, Stockholm, Valleta, and Washington, DC, with the largest gathering in the US.

“As a society, we need to take a hard look at the system and the way that economic forces are
affecting both medicine and female diseases," says Camran Nezhat, MD, chair, AACF Stanford University School of Medicine, director, Center for Special Minimally Invasive and Robotic Surgery and Stanford clinical professor of OBGYN, who is leading the effort. "The trend toward rationed medicine is making it difficult for medical providers to take the time to listen to the patient with ambiguous symptom profiles, instead of examining patients in a holistic way that ensures a good quality visit in the exam room.”

In addition to the broad goal of simply raising awareness, organizers will be seeking change in the following sectors:

 Government-Funded Health Organizations
A panel of experts will work with U.S. governmental agencies: The National Institutes of Health (NIH), Centers for Disease Control (CDC), the Department of Health and Human Services (HHS), and the office of the Surgeon General – to redirect funds and efforts to focus on common women’s diseases such as endometriosis, fibroids, and chronic pelvic pain so that resources are visible to the public.

 Medical and Nursing School Educational Institutes
According to leading reproductive health organizations, even after numerous visits to their pediatricians, primary care physicians, gynecologists, school nurses, and emergency room practitioners, millions of women and girls with endometriosis, fibroids, and chronic pelvic pain are still undiagnosed for several years or are receiving grossly inadequate care.

Public Education Campaigns
Researchers, medical professionals and everyday women will continue to spread awareness in the media and in our local communities, making requests to private foundations to consider supporting research and outreach so that a cure can be found and noninvasive screening tests can be developed.

“Part of our effort includes educating our nation’s medical and nursing schools," says Ceana Nezhat, MD, vice president, AAGL Scientific Program Chair, 42nd AAGL Global Congress on Minimally Invasive Gynecology and clinical associate professor, Emory University School of Medicine. "Therefore, we will be encouraging needed change at these public and private institutions. We will also be asking medical researchers to help us find cures and develop noninvasive tests for disorders that have been devastating millions of lives for thousands of years.”

Participants can sign up at http://www.millionwomanmarch2014.org/get-involved/ and join the Facebook campaign at https://www.facebook.com/groups/130895160440864/.The program will consist of events around the National Mall in Washington, as well as coordinated events in foreign cities on the same day. Thirty-nine countries are represented so far, with roughly 7,000 registrants to date. The display and programs are free and open to the public and will be held at the National Mall, which is fully accessible.

“As an endometriosis sufferer, I have decided to spread the word about endometriosis by taking my message on the road,” says Lindsay Murphy, who has suffered from the disease for 22 years. “I don’t want women to suffer what I went through. I want to do my part. So, I now live full time in an RV and I’m traveling throughout the US talking with anyone and everyone about endometriosis. I will be attending the Million Women March for Endometriosis in Washington, DC. It’s time to unite women to take a stand against endometriosis. Educating people about the effects and working with our

government and Congress to allocate funding to develop noninvasive diagnostic tests and early

detection is key to getting the upper hand on this horrible disease.”

Studies carried out in the USA, the UK, and Australia demonstrate that the difficulty in timely diagnosis of endometriosis is universal. The delay in diagnosis was recorded as 9.28 years in the North American Endometriosis Association Survey of 4,000 members; this includes a delay in the patient seeking help from a physician for an average 4.67 years and a delay of 4.61 years in the physician making the diagnosis of endometriosis.

“We are looking forward to this march on Washington,” says Dr. Robert Zurawin, associate professor, Division of Gynecology, Baylor College of Medicine. “Because people need to be aware of these ‘invisible illnesses’ and how much they affect society, not only women.”

“The best medicine in the world is not an app or a new piece of technology,” adds Nezhat. “It is simply taking the time to listen to the patient and believe her—just like Hippocratic physicians did 2,500 years ago.”

Endometriosis Diagnóstico Tratamiento

Endometriosis 

Dr. Benjamin Gloria Avila Ginecologo

        Es un trastorno en la salud de las mujeres que ocurre cuando las células del revestimiento del útero (matriz) crecen en otras áreas del cuerpo. Esto puede llevar a que se presente dolor, sangrado irregular y problemas para quedar embarazada. Es una patología de difícil diagnóstico, sin embargo el tratamiento oportuno evita complicaciones. 

Causas 

Cada mes, los ovarios de una mujer producen hormonas que le ordenan a las células del revestimiento del útero (matriz) hincharse y volverse más gruesas. 

El cuerpo elimina estas células extra del revestimiento uterino (endometrio) cuando a usted le llega el período. 

Si estas células, llamadas células endometriales, se implantan y crecen por fuera del útero, se presenta la endometriosis. 

Los tumores se denominan implantes de tejido endometrial. Las mujeres con endometriosis típicamente tienen implantes de tejido en los ovarios, el intestino, el recto, la vejiga y en el revestimiento del área pélvica. También pueden ocurrir en otras áreas del cuerpo. 

A diferencia de las células endometriales que se encuentran en el útero, los implantes de tejido por fuera del útero permanecen en su lugar cuando se tiene el período. Algunas veces, sangran un poco y crecen de nuevo cuando usted tiene el siguiente período. 

Este proceso continuo lleva a dolor y otros síntomas de endometriosis. 

La causa de la endometriosis se desconoce. 

Una teoría dice que las células endometriales que se desprenden durante la menstruación se devuelven a través de las trompas de Falopio hacia la pelvis, donde se implantan y se multiplican. Esto se denomina menstruación retrógrada.

Este flujo menstrual retrógrado sucede en muchas mujeres, pero los investigadores piensan que el sistema inmunitario puede ser diferente en mujeres con endometriosis. 

La endometriosis es común y, algunas veces, puede ser hereditaria. Aunque típicamente suele diagnosticarse entre los 20 y 35 años, la afección probablemente comienza alrededor del momento del inicio de la menstruación regular. 

Es más frecuente en personas que padecen hipotiroidismo. 

Una mujer que tenga una madre o hermana con endometriosis es más propensa a presentar esta enfermedad que otras mujeres. 

 Usted tiene más probabilidad de presentar endometriosis si: 

 • Comenzó la menstruación a una edad temprana. 

• Nunca ha tenido hijos. 

• Tiene períodos menstruales frecuentes o que duran 7 días o más. 

• Tiene un himen cerrado, que bloquea el flujo de sangre menstrual durante el período. 

 Síntomas 

 El dolor menstrual es el principal síntoma de la endometriosis.

 • Períodos dolorosos (Algomenorrea). En ocasiones la paciente sale de su trabajo por dolor o inclusive hasta se desmaya. 

• Dolor abdominal bajo antes y durante la menstruación. 

• Calambres por una o dos semanas antes y durante la menstruación (los calambres pueden ser permanentes y pueden ser sordos o muy intensos). 

• Dolor durante o después de la relación sexual. 

• Dolor pélvico o lumbago que puede presentarse en cualquier momento durante el ciclo menstrual. Nota: Es posible que no se manifieste ningún síntoma. Algunas mujeres con un gran número de implantes endometriósicos en la pelvis no sienten absolutamente ningún dolor, mientras que algunas con enfermedad leve presentan dolor intenso. 

 Pruebas y exámenes

 • Examen pélvico 

 • Ultrasonido pélvico. 

 • Laparoscopía (Estándar de oro) Se puede realizar sólo por el ombligo con SILS port (Una sola incisión) 

 • Laboratorios determinación de antígeno Ca 125 Tratamiento 

 El tratamiento depende de los siguientes factores: 

• Edad. 

• Gravedad de los síntomas. 

• Gravedad de la enfermedad. 

• Si se desean o no hijos en el futuro. 

 Tratamiento

• Medicamentos para controlar el dolor. 

• Medicamentos hormonales para impedir el empeoramiento de la endometriosis. 

• Progesterona. 

• Agonistas de la GnRh como la goserelina y el Acetato de Leuprolide para impedir que los ovarios produzcan estrógenos y crear un estado similar a la menopausia. Los efectos secundarios abarcan: sofocos, resequedad vaginal y cambios en el estado de ánimo. El tratamiento por lo general se limita a seis meses porque puede llevar a pérdida de la densidad ósea. En algunos casos, se puede extender por hasta un año. 

 La cirugía se puede recomendar si usted tiene dolor intenso que no mejora con otros tratamientos y puede abarcar: 

 • Laparoscopía o laparotomía para diagnosticar endometriosis y extirpar todos los implantes y tejido cicatricial (adherencias). Generalmente se realiza la ablación de los nervios útero sacros (LUNA Laparoscopic Uterine Nerve Ablation) lo cual elimina el dolor. 

 • Histerectomía para extirpar el útero (matriz) si usted tiene síntomas graves y no desea tener hijos en el futuro. También se pueden extirpar uno o ambos ovarios y las trompas de Falopio. 

 Pronóstico 

 La hormonoterapia y la laparoscopia no pueden curar la endometriosis; sin embargo, estos tratamientos pueden aliviar parcial o totalmente los síntomas en muchas pacientes durante años. En muy pocas ocasiones, la endometriosis puede reaparecer. 

Depende de la etapa en la cual se encuentre la enfermedad. En algunos casos se requerirá volver a realizar una Laparoscopía para evaluar el resultado del tratamiento a los 6 meses (second look) 

 Posibles complicaciones 

 La endometriosis puede llevar a problemas para quedar en embarazo (esterilidad). No todas las mujeres, sobre todo aquellas con endometriosis leve, tendrán esterilidad. 

 La laparoscopia para eliminar las adherencias relacionadas con la afección puede ayudar a mejorar sus probabilidades de quedar embarazada. 

 Otras complicaciones de la endometriosis abarcan: 

 • Dolor pélvico crónico o prolongado que interfiere con las actividades sociales y laborales. 

 • Quistes grandes en la pelvis (llamados endometriomas) que pueden romperse. 

En unos pocos casos, los implantes de endometriosis pueden causar obstrucción de los tractos gastrointestinal o urinario, pero es infrecuente. 

En muy raras ocasiones, se puede desarrollar cáncer en las áreas de endometriosis después de la menopausia. 

 Pregunta al doctor acerca de éste tema

Referencias 

 Lobo R. Endometriosis: etiology, pathology, diagnosis, management. In: Katz VL, Lentz GM, Lobo RA, Gershenson DM. Comprehensive Gynecology. 5th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2007:chap. 19. Brown J, Pan A, Hart RJ. Gonadotrophin-releasing hormone analogues for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Dec 8;(12):CD008475. Giudice LC. Clinical practice. Endometriosis. N Engl J Med. 2010 Jun 24;362(25):2389-98. de Ziegler D, Borghese B, Chapron C. Endometriosis and infertility: pathophysiology and management. Lancet. 2010 Aug 28;376(9742):730-8. ACOG Practice Bulletin No. 110: noncontraceptive uses of hormonal contraceptives. Obstet Gynecol. 2010 Jan;115(1):206-18.

Dr. Benjamin Gloria Avila

Especialista en Ginecologia y Obstetriciaen Puebla

Certificado por el Consejo Mexicano de Ginecologia y Obstetricia: 10088

Hospital Angeles Puebla  Consultorio 3510  piso 5

Av. Kepler 2143, Reserva Territorial Atlixcáyotl, 72190 Puebla, Pue.

 Dr. Benjamin Gloria Avila Ginecologo en Puebla